Контроль гликемии

Самостоятельное измерение уровня глюкозы крови при сахарном диабете называется самоконтролем.
Также данный термин имеет и более широкое понятие – умение пациентом самостоятельно оценить своё состояние, правильно проводить лечебные мероприятия.

Регулярный и грамотный самоконтроль позволяет поддерживать нормальный или близкий нормальному уровень глюкозы крови. Это является самым надежным средством предупреждения развития диабетических осложнений или лечения и замедления их прогрессирования. С этой целью необходимы регулярные измерения уровня глюкозы крови.

Полагаться на собственные субъективные ощущения нельзя!
Сахарный диабет 1 и 2 типов требуют разного количества измерений в сутки.

Традиционный контроль уровня глюкозы крови у пациентов с сахарным диабетом, которые находятся на диете или таблетированной лекарственной терапии: только натощак и достаточно редко (1 раз в месяц) нельзя назвать достаточным.

Самоконтроль гликемии при сд 2 типа без осложнений

* Дополнительно перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию и после ее лечения, при сопутствующих заболеваниях, если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или управление сложными механизмами)..

Примечания: Рекомендации по частоте самоконтроля гликемии при СД 2 типа могут быть распространены на больных с другими специфическими типами СД.

У пациентов, получающих инсулинотерапию, он несколько больше – ежедневные измерения 4-6 раз в сутки, однако, и их не всегда бывает достаточно для адекватного самоконтроля.

* Дополнительно перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию и после ее лечения, при сопутствующих заболеваниях, если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или управление сложными механизмами).

В основном контроль уровня глюкозы крови осуществляется за счёт использования глюкометра – он выдаёт результат измерения в виде цифры на экране.

Для самоконтроля уровня глюкозы крови рекомендуется применять глюкометры, предназначенные для индивидуального использования. В настоящее время существуют глюкометры с настройкой индивидуального целевого диапазона гликемии, а также глюкометры с функцией беспроводной передачи данных об уровне глюкозы крови медицинским специалистам, родственникам или в установленное на смартфон пациента специальное приложение для использования при дистанционном наблюдении. Индивидуальные глюкометры должны соответствовать ГОСТ Р ИСО 15197-2015 по аналитической и клинической точности.

Глюкометр работает с использованием тест-полосок, причем каждому прибору соответствует только «своя» полоска. Поэтому, приобретая прибор, нужно прежде всего позаботиться о возможностях дальнейшего приобретения подходящих к нему тест-полосок.

Преимущества использования глюкометра: быстрота работы (от 5 до 20 с), нет необходимости стирать кровь. Результат не зависит от освещенности и зрения человека. Используемая капля крови может быть очень маленькой. Имеется электронная память, в которую автоматически записываются результаты измерений в соответствии с датой и временем, рассчитывается средняя гликемия крови за определенное время и т.д.

Кроме традиционных мест для получения капли крови из кончиков пальцев, в настоящее время есть возможность использовать образцы крови, полученные из альтернативных мест, таких как плечо, предплечье, область большого пальца на ладони, бедра или икры ног. Для этого имеются специальные прозрачные насадки на устройства для автоматического прокола кожи. Однако в связи с возможностью несоответствия между измерениями, проведенными с получением крови из кончиков пальцев и из альтернативных мест, не рекомендуется проводить измерение с получением крови из таких мест в случаях быстрого изменения уровня глюкозы (после еды, физической нагрузки, во время гипогликемии и т.д.).

Про глюкометры

Существует большое количество разнообразных фирм, выпускающих глюкометры. Кровь, которая используется для измерения является капиллярной и её значения отличаются от эталонного метода – плазмы крови. Значения глюкозы в плазме приблизительно на 11-12% выше, чем в капиллярной.

Часть глюкометров откалиброваны таким образом, что выдают результат измерения согласно плазме. Согласно ГОСТ 95% измерений глюкометра должны иметь погрешность от эталонного анализатора (плазма крови) не более чем ±15%. Что это означает в реальной жизни?

• Уровень глюкозы в крови 4,0 ммоль/л, результаты на глюкометре между 3,2 и 4,8 ммоль/л = приемлемо.
• Уровень глюкозы в крови 10,0 ммоль/л, результаты на глюкометре между 8,0 и 12,0 ммоль/л = приемлемо.
• Уровень глюкозы в крови 20,0 ммоль/л, результаты на глюкометре между 16,0 и 24,0 ммоль/л = приемлемо.
• Уровень глюкозы в крови 3,0 ммоль/л, результаты на глюкометре между 2,2 и 3,8 ммоль/л = приемлемо.

На точность определения уровня глюкозы в крови могут также повлиять определенные ошибки, допущенные пользователем:

• плохо вымытые руки (например, на пальцах остались частицы глюкозы, попавшие из фруктов, сока, меда);
• остатки крема для рук;
• остатки воды или дезинфицирующих средств (например, спирта) в капле крови, если руки не были высушены;
• недостаточное количество крови на тест-полоске;
• неправильный номер кода;
• истекший срок годности тест-полосок (или превышение срока использования после первого вскрытия упаковки);
• неправильные условия хранения тест-полосок;
• проведение анализа при слишком высокой или слишком низкой температуре окружающей среды.

Смысл самоконтроля заключается в периодической проверке уровня глюкозы в крови и в правильной оценке результатов. На основании полученных измерений должны планироваться определенные действия, направленные на улучшение состояния больного сахарным диабетом.

Задачи самоконтроля:

Несмотря на то, что глюкометры обладают памятью и сохраняют определённое количество последних измерений глюкозы крови, лучше их записывать в тетради с указанием даты, времени и примечаний (при необходимости). То есть, рекомендуется вести дневник самоконтроля

Ведение дневника самоконтроля позволяет вернуться к предыдущим записям и оценить динамику гликемии изо дня в день, сделать выводы об эффективности изменений в питании, новых медикаментозных назначений.

Выбор индивидуальных целей необходимо определять с лечащим врачом. Индивидуальные цели лечения зависят от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, функциональной зависимости, наличия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) и риска тяжелой гипогликемии.

Режим самоконтроля гликемии

Режим самоконтроля должен приближаться к следующей схеме:

• как минимум определение содержания глюкозы в крови не менее 1 раза в сутки в разное время и 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) 1 раз в неделю; проводить определения следует как перед едой, так и через 2 ч после еды;
• если гликемический контроль (компенсация диабета) неудовлетворительный, определения гликемии учащают до не менее 4 раз в сутки (одновременно проводится анализ ситуации, при необходимости консультация с врачом);
• определение содержания глюкозы в крови 4–8 раз в сутки в период сопутствующих заболеваний, существенных перемен образа жизни, а также во время беременности;
• если человек получает инсулин в режиме многократных инъекций, то даже при удовлетворительных показателях гликемии требуется не менее 4 определений в сутки;
• дополнительно следует измерять уровень гликемии перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию и после ее лечения, при сопутствующих заболеваниях, если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или управление сложными механизмами).

В настоящее время почти не используется, но еще несколько лет назад достаточно широко применялся метод самоконтроля по уровню глюкозы в моче. Наличие глюкозы в моче определяется по тест-полоскам без помощи приборов, при этом сравнивают окрашивание смоченной мочой полоски с цветовой шкалой, имеющейся на упаковке. Чем интенсивнее окрашивание, тем выше содержание глюкозы в моче. Однако этот метод был не очень точным, ведь у части людей есть проблемы с различением цветов, и в целом такой метод достаточно субъективный.

Глюкоза в моче появляется в случае, если в крови её уровень выше почечного порога – выше 10 ммоль/л. У ряда пациентов может быть более высокий индивидуальный почечный порог (например, выше 12 ммоль/л), что дополнительного обесценивает использование данного метода у таких пациентов. В случае, если глюкоза крови находится в нежелательном диапазоне – 8-10 ммоль/л, то анализ мочи на глюкозу не отобразит этого. Также он не покажет низкие значения глюкозы крови – гипогликемию

В заключение следует отметить, что желательно периодически обсуждать технику (лучше с демонстрацией) самоконтроля гликемии и его режим со своим врачом, а также соотносить результаты с показателем гликированного гемоглобина (НbA1с).

Непрерывное мониторирование глюкозы

В некоторых случаях, когда требуется очень частое определение уровня глюкозы, с целью уменьшения количества проколов пальца, может быть установлено устройство, которое будет оценивать ее постоянно. С этой целью возможно использование систем непрерывного мониторинга глюкозы.

Системы непрерывного мониторирования глюкозы измеряют уровень глюкозы в межклеточной жидкости (в подкожном жире) непрерывно с помощью устанавливаемых подкожно датчиков (сенсоров). Существует разница между отображаемым значением глюкозы в межклеточной жидкости и в капиллярной крови (в среднем на 8–10 мин, максимально до 20 мин). Таким образом, в случае стабильного уровня глюкозы в крови отображаемые уровни будут близки к уровням капиллярной глюкозы.

Однако во время быстрого повышения или понижения уровня глюкозы в крови отображаемое значение, как правило, будет соответственно ниже или выше!

Доступные в настоящее время системы НМГ могут быть разделены на три категории.

1. НМГ в «слепом» режиме, или т.н. профессиональное НМГ, позволяет оценить уровень глюкозы, исключая умышленное воздействие на неё из вне. При использовании данной разновидности НМГ пользователь не видит значения глюкозы, таким образом он не может совершать с помощью данной системы введение инсулина на высокие значения глюкозы и/или подъедать быстрые углеводы на низкие. Профиль глюкозы с НМГ становятся доступным только после окончания использования системы и её снятия с тела. Используют такую систему на короткий промежуток времени (от несколько дней до 2 нед.).

Основными назначениями данного метода являются объективная оценка гликемического профиля (в том числе вариабельности глюкозы), выявление скрытых эпизодов гипо-/гипергликемий с целью коррекции проводимого лечения, а также обучение пациентов. В период использования данных систем пациент должен проводить параллельный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров для последующей калибровки. В настоящее время данные системы практически не используется.

2. НМГ в реальном времени отражает текущий уровень глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность). Они имеют сигналы тревоги, которые активируются при достижении глюкозой пороговых значений, прогнозировании этих значений, а также при достижении порогового уровня скорости изменения глюкозы. В период использования данных систем пациент должен проводить параллельный самоконтроль глюкозы крови с помощью глюкометров для последующей калибровки. Некоторые модели систем НМГ в реальном времени передают данные об уровне глюкозы на смартфон, откуда они могут быть сохранены на сервере в сети Интернет и использованы для удаленного мониторинга.

2. НМГ в реальном времени отражает текущий уровень глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность). Они имеют сигналы тревоги, которые активируются при достижении глюкозой пороговых значений, прогнозировании этих значений, а также при достижении порогового уровня скорости изменения глюкозы. В период использования данных систем пациент должен проводить параллельный самоконтроль глюкозы крови с помощью глюкометров для последующей калибровки. Некоторые модели систем НМГ в реальном времени передают данные об уровне глюкозы на смартфон, откуда они могут быть сохранены на сервере в сети Интернет и использованы для удаленного мониторинга.

3. Периодически сканируемое/просматриваемое НМГ, или флеш-мониторирование глюкозы (ФМГ), не отображает данные об уровне глюкозы автоматически, а только при приближении на короткое расстояние сканера (ридера) или смартфона с установленным специальным приложением к датчику (сенсору). ФМГ предоставляет информацию о текущем уровне глюкозы, тенденции (напраления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность). В период использования ФМГ не требуется калибровка.

С учетом большого объема информации, накапливаемого в процессе использования, и возникающими трудностями в их наглядной интерпретации специалистами, необходимо периодическое считывание данных НМГ и ФМГ с последующим анализом, с использованием специализированного программного обеспечения (в том числе амбулаторного профиля глюкозы). Могут быть проанализированы различные показатели вариабельности глюкозы, а также время нахождения в целевом, гипогликемическом и гипергликемическом диапазонах.

Использование НМГ в реальном времени и ФМГ могут быть полезными для пациентов с СД любого типа, использующих инсулинотерапию (многократные инъекции инсулина или инсулиновая помпа). Особенно актуально использование данных систем детям и подросткам, беременным женщинам, а также при нарушении распознавания гипогликемии. При этом необходимо проводить самоконтроль глюкозы крови с частотой не менее 4 раз в сутки.

Применение НМГ в реальном времени или ФМГ целесообразно при желании, возможности и способности пациента и/или законного представителя активно его использовать, проводить регулярный самоконтроль глюкозы крови с помощью глюкометра и выполнять рекомендации лечащего врача. Применение НМГ в реальном времени или ФМГ может быть рассмотрено у пациентов:

• при HbA1с >7,5% или другого индивидуального целевого показателя;
• тяжелых гипогликемиях (≥1 раза за последний год);
• частых эпизодах легкой гипогликемии (≥1 раза в день);
• при нарушении распознавания гипогликемии;
• высокой вариабельности гликемии независимо от уровня НbА1с;
• времени в целевом диапазоне менее 50% по данным НМГ в «слепом» режиме.

Установка систем непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ)

1. В первую очередь необходимо вымыть руки. Далее снять с тела старый, отработавший сенсор и отсоединить от него трансмиттер. Трансмиттер надо поставить в зарядное устройство на 20 минут (пункт №1 рисунка «Установка и удаление сенсора системы НМГ»).

2. Места установки нового сенсора системы непрерывного мониторинга глюкозы: верхняя 1/3 плеча (заднебоковая поверхность), передняя и боковая поверхность живота (2 см в сторону от пупка и белой линии живота), наружный верхний квадрант ягодиц, поясничная область, верхняя 1/3 бедра (переднебоковая поверхнсть). Нельзя устанавливать в места покраснения, раздражения и воспаления кожи (пункт №2 рисунка «Установка и удаление сенсора системы НМГ»).

3. Обработайте место установки сенсора кожным антисептиком и дайте ему высохнуть. В том случае, если не дать высохнуть месту установки, то фиксирующий элемент сенсора может плохо приклеиться к коже и сенсор отвалится (повторная установка невозможна) (пункт №3 рисунка «Установка и удаление сенсора системы НМГ»).

4. Достаньте новый сенсор из упаковки и зарядите его в сертер (пристреливатель). Заряжать сертер необходимо на ровной, твёрдой поверхности – стол. Для этого сенсор размещают на столе и поверх него помещают сертер (отверстие на нижней поверхности сертера соответствует возвышающемуся элементу сенсора) и надавливают вниз до щелчка. Далее необходимо вытащить защитный пластиковый элемент сенсора и привести заряженный сертер к следующему виду (пункт №4-8 рисунка «Установка и удаление сенсора системы НМГ»):

5. Заряженный сертер располагают над местом установки и прижимают к коже (умеренно). При необходимости второй рукой делается складка кожи под сертером (слабо выраженная подкожно-жировая клетчатка). В зависимости от модели сертера нажимается спусковая кнопка/кнопки, которая позволяет ввести иглу с электродом сенсора в тело. Чтобы пластырь сенсора хорошо приклеился необходимо подержать в таком положении 7-10 секунд (пункт №9-11 рисунка «Установка и удаление сенсора системы НМГ»).

6. Следующим действием необходимо убрать сертер. Для этого повторно нажимается и держится спусковая кнопка/кнопки и убирается сертер (пункт №12-13 рисунка «Установка и удаление сенсора системы НМГ»).

7. Далее необходимо убрать иглу сенсора. С этой целью одной рукой придерживают полупрозрачное пластиковое основание сенсора, а другой вытаскивают возвышающийся элемент. После необходимо убрать защитную бумагу с клейкой ленты сенсора и, при необходимости, дополнительно зафиксировать фирменным фиксатором (пункт №14-18 рисунка «Установка и удаление сенсора системы НМГ»).

8. Следующим этапом является подсоединение трансмиттера к сенсору. Трансмиттер необходимо снять с зарядного устройства. В случае готовности трансмиттера к установке индикатор должен замигать 10 раз. Если индикатор не замигал, то необходимо оставить ещё на некоторое время трансмиттер на зарядке. Далее трансмиттер подсоединяется к сенсору, после чего индикатор снова должен замигать (знак того, что электрод введён в тело и трансмиттер получает от него информацию). В случае отсутствия мигания индикатора необходимо определить вошёл ли электрод в тело (как правило, о правильной его установке свидетельствуют капли крови) или же позвонить на горячую линию производителя (пункт №19-20 рисунка «Установка и удаление сенсора системы НМГ»).

9. Необходимо зафиксировать трансмиттер пластырем от сенсора (пункт №21-23 рисунка «Установка и удаление сенсора системы НМГ»). Для снижения риска отрыва системы можно дополнительно фиксировать более широким пластырем.

10. Заключительным этапом является запуск нового сенсора на помпе/телефоне. В зависимости от модели инсулиновой помпы алгоритм может быть разным. Подробнее вы можете посмотреть в инструкции к НМГ.

Установка систем флеш-мониторинга глюкозы (ФМГ)

1. В первую очередь необходимо помыть руки. Места установки нового сенсора: верхняя 1/3 плеча (заднебоковая поверхность), передняя и боковая поверхность живота (2 см в сторону от пупка и белой линии живота), наружный верхний квадрант ягодиц, поясничная область, верхняя 1/3 бедра (переднебоковая поверхнсть). Нельзя устанавливать в места покраснения, раздражения и воспаления кожи.

2. Обработайте место установки сенсора кожным антисептиком и дайте ему высохнуть. В том случае, если не дать высохнуть месту установки, то фиксирующий элемент сенсора может плохо приклеиться к коже и сенсор отвалится (повторная установка невозможна).

3. Необходимо снять защитную плёнку с футляра датчика, крутящими движениями открутить защитный колпачок с аппликатора датчика.

4. Следующим этапом надо соединить футляр с аппликатором датчика, при этом необходимо совместить тёмные метки на футляре и аппликаторе друг с другом для правильного соединения. После необходимо вытащить аппликатор датчика из футляра. Для последующих этапов понадобится только аппликатор.

5. Аппликатор датчика плотно прикладывают к обработанному (и высохшему!) месту установки после чего надавливают и держат так 7-10 секунд для фиксации пластыря. После аккуратно оттянуть аппликатор от места установки (перпендикулярно вверх месту установки). При необходимости можно дополнительно сверху зафиксировать пластырем.

6. Заключительным этапом является запуск нового сенсора с помощью ридера/телефон – включить ридер/программу на телефоне и поднести их к новому сенсору.